漢方相談表

◆身体にお悩みのある方一度ご相談下さい。

※但しわからない○所は記入せずにファックスやメールで御相談ください。

親切に切にご相談申しあげます。

名前

生年月日

住所〒

医師の診断名

現在のあなたにとって苦痛な症状

1）

2）

その症状は何時から出てきましたか。

今までにかかった主な病歴

身長：　　　　cm

体重：　　　kg

血圧：最高最低

体格：痩せ形、中肉、筋肉質、水太り、脂肪太り、上こう体質

体質：風邪をひきやすい、冷え症、多汗、汗少ない、神経質、貧血症、頭痛持ち

気になることに円を付けて下さい。

体が熱くなる、疲れ易い、肩が凝る、苛々する、根気がない、運動不足、顔や手にむくみ、痔が出る、立ちくらみがある、口臭がある、腰痛、肩痛、緊張すると手に汗が出る、足の匂が気になる、首が張る、汗がある、寒気がする、節々が痛む、筋肉の痛みがある、元気がない、のど痛、四肢の冷え、ロ渇、寒がる、食欲不振、腹部膨満感、不眠、精力減退、頭がふらつく、言葉に力が入らない、夢を良く見る、皮膚に艶がない、爪の色が悪い、健忘、手足のしびれ、筋肉のけいれん、こむら返り、動悸、不安感、よくめが覚める、息切れする

顔色：健康、赤い、青白い、青黒い、脂顔、あれ性、シミ、ソパ力ス

大便：（1日　　回）、普通、便秘、下痢、便秘と下痢を交互、軟便、泥状便

小便：（1日　　回）、残尿感、頻尿、排尿痛、糖尿、蛋白尿、血尿、円柱

頭：何時（　　　　　）、痛む、重い、のぼせ、めまい、フケ症、頭のふらつき

目：目が疲れ易い、充血、黄色い〓なみだめ、目が力スム、飛蚊症

耳：耳鳴り（　　　　）、難聴、中耳炎、耳垂れ、

鼻：鼻詰まり、鼻水、くしやみ

ロ：乾き、虫歯が多い、口臭、ロ内炎、

頚、舌：舌炎、味がない、ロの粘り、苛い喉喉元がつかえる、喉の痛み

肺：ゼイゼイ、咳が多い、疾が出る、ヒユウヒユウ

心臓：胸動悸、息切れ、胸痛、圧迫感、脈のけったい

食欲：食欲（不振、普通、多食）、つかえ、右脇腹が張る、左脇腹が張る、胃の冷え、胸焼け、痛む（空腹時、食後、不定期）、むかつき、嘔吐、胃下垂、腹が減るが食べたくない、腹よくゴロゴロ、ガスがよく出る、下腹が張る、腹痛、腹が冷たい、2段腹

足腰：手足腰冷える、痛む、麻痒、関節の痛み、腰痛、朝方の腰痛、足がほてる

生理：月経（周期日／量多・少色の変化）、経血の変化（稀、凋、血塊）、先期、後期、量多い、量少ない、早産、中絶、生理痛、おりもの（白、黄）

足：浮腫あるか（膝から下、くるぶしより下、足の甲）

舌

歯形あるか（±、＋、＋＋）、アトニーあるか（＋、－）、泡があるか（＋、一）舌面の潤いがあるか（乾、湿）、舌鞭の厚み（薄い、中厚い）舌色（ピンク、赤、紫、えび茶、散大お血、棒状お昨n、お血塊）舌苔（部厚い、薄い、白帯、黄帯、中白帯、あまりない白帯、白帯なし、むら苔、地図状苔、舌の奥のみ苔、汚い感じ）

舌の震え（ある、なし）、舌の左右のバランス（良い、悪い）

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大阪府箕面市の自然療法やエドガー・ケイシー療法などで身体と精神を鍛え治すお手伝いをするクシロ薬局です

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