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| 名前 | |||
| 住所 | |||
| 国名（海外の場合） | 郵便番号 | ||
| 自宅電話 | 携帯電話 | ||
| お支払い方法 | 代引き・クレジット | ||
| メールアドレス | |||
| カード会社 | |||
| カード番号 | |||
| 期限 | 名義人 | ||
| 商品名前 | 個数 | 金額 | 合計 | |
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注意：牛黄の注文時は、玉（そのまま）か粉末にし分包希望かを必ず記入してください。
普通の分包は１包100mgの注文とさせていただきます。
| 住所 | 〒562-0046 大阪府箕面市桜ヶ丘４−１９−２９ |
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| ＴＥＬ | 0120-094600／072-721-1830 |
| ＦＡＸ | 0120-094600／072-721-1830 |
| メール | shige924@alto.ocn.ne.jp |
| 営業時間 | ９：００〜２０：３０（平日）／９：００〜１８：３０（土曜） |
| 休業日 | 日曜・祝日 |
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